서 론
연구의 범위 및 방법
연구의 범위
연구의 방법
문헌조사를 통한 응급실 공간 분석
응급실 공간 구성 및 이용대상
인터뷰 개요
인터뷰 조사항목
인터뷰이 개요
인터뷰 결과 및 분석
공기전파감염 위험도가 높은 공간에 대한 인식조사결과
공기전파감염 촉진행위에 대한 인식조사결과
응급실 시설 및 개선사항에 대한 인식조사결과
요약 및 시사점
결 론
서 론
최근 병원 내 감염원의 확산에 대한 우려와 이를 방지하기 위한 연구개발의 필요성이 대두되고 있다. 특히 급박한 의료상황에 수시로 노출되며, 다양한 환자와 의료진, 보호자 및 면역력이 취약한 불특정 다수가 이용하는 응급실에서는 결핵, 독감 등과 같이 공기를 통해 전파되는 질병의 확산 가능성이 항상 존재하고 있다(Centers for Disease Control and Prevention, 2005; Redd J.T., 1997). 따라서, 응급실 내에서의 공기전파 감염원의 확산을 방지하기 위한 대안마련이 미진할 경우 공기전파성 질병의 감염이 확산될 가능성은 상존한다고 판단된다. 최근의 연구는 응급실(Emergency District, ED)이 공기전파가 가능한 결핵의 확산방지에 취약한 상황에 있다는 것을 단적으로 보여주고 있다(김수정, 2010). 이 연구에 따르면 응급실 간호사의 다수가 결핵환자를 간호한 경험이 있고, 일부는 이로 인해 결핵에 걸린 경험이 있다고 이야기하고 있다. 이외의 연구에서도 병원 내에서의 결핵확산 위험성을 제시하고 있는 것으로 나타났다(Jo G.R., 2007; Lee A.J. 2008). 한편 공기전파감염과 관련하여 응급실 간호사에 대한 연구는 많이 수행되지 않았다(안진선, 2015). 이에 따라, 본 연구에서는 응급실 내 공기감염 위험을 낮추기 위한 방안설정을 위한 탐색적인 기초연구를 수행하였다. 이를 위해 응급실 의료진을 대상으로 응급실내 공간에서 공기전파감염의 위험도, 공기전파감염을 촉진시킬 수 있는 행위 그리고 응급실 내 시설에 대한 인식 및 개선방법을 인터뷰하였다. 본 연구는 기존 학술대회 발표논문을 발전시켜 작성되었다(Cheong and Seo, 2016).
연구의 범위 및 방법
연구의 범위
본 연구의 목표는 의료진의 심층 인터뷰를 통하여 응급실 내에서 공기전파 감염위험도를 분석하는 동시에 공기전파 감염위험을 감소시킬 수 있는 시설 개선방법을 도출하는 것이다. 이에 따라 연구의 범위는 다음과 같이 설정하였다.
① 기존문헌 조사를 통한 응급실의 공간 분석
② 의료진 대상 심층 인터뷰 수행
- 응급실 내 공간별 공기전파감염위험도
- 공기전파감염위험도가 높은 행위
- 공기전파 감염관리를 이한 시설 개선 방안
③ 의료진들의 인식 분석
연구의 방법
(1) 연구의 대상
본 연구는 의료진 인터뷰 및 자료수집을 통한 질적연구방법을 적용하였다. 이를 위해 전국 응급의료기관에 근무한 경험이 있는 의료진(의사 및 간호사) 중 연구의 목적에 동의하고 연구 참여를 허락한 사람을 인터뷰 대상으로 설정하였다.
(2) 문헌조사 수행방법
먼저, 응급실내에서 공기전파 감염위험도를 분석하기 위해서는 응급실의 공간적 구성에 대하여 파악하는 것이 필요하다. 또한, 응급실의 기능을 충분히 수행하는 동시에 응급실내에서의 공기감염을 방지하기 위해서는 무엇보다 응급실의 이용실태를 파악하는 것이 중요하다. 그리고, 응급실 공간의 기능적인 역할 및 이를 이용하는 환자와 의료진, 보호자의 동선, 의료활동의 프로세스 등이 주의 깊게 고찰되어 도출된 대안이 응급환자의 치료활동을 방해하지 않도록 해야 할 것이다. 이에 따라 1차적으로 기존 문헌자료의 분석을 통하여 응급실의 공간구성에 대한 분석을 수행하고 이를 인터뷰 조사를 위한 기초자료로 활용하였다.
(3) 인터뷰 조사수행 방법
인터뷰 조사에서는 의료관련 전문가들의 의견 청취를 통해 응급실내에서 이루어지는 의료 행위 및 의료행위가 일어나는 장소에 대하여 유형화하고 각 공간 및 의료행위별 공기감염 위험도를 검토하였다. 또한, 응급실 시설과 공기전파 감염원 확산과의 상관관계에 대하여 검토하고 향후 시설 개선에 대한 의견을 수렴하였다. 조사자는 조사대상자에게는 연구의 목적과 필요성에 대하여 충분히 설명하였으며 조사내용의 비밀보장 및 연구에 따른 불이익이 없음을 사전에 언급하였다. 또한, 조사 참여 도중 언제든지 조사를 중단할 수 있음을 설명하였다. 1차 인터뷰는 2015년 12월~2016년 3월 경 수행하였으며 2차 추가 인터뷰는 2017년 10월~12월 경 수행하였다.
문헌조사를 통한 응급실 공간 분석
응급실 공간 구성 및 이용대상
공기감염원은 공기 속에 감염원이 포함되어 전파되기 때문에 감염원의 유무에 대하여 응급실 내 의료진이 직접적으로 인지할 수 없다는 위험성이 있다. 공기전파(airborne transmission)는 공기중에 감염원을 포함한 5 ㎛ 이하의 작은 입자들이 떠다니며 질병을 전파하는 것이다(Jung, S,-Y. 2011). 결핵, 인플루엔자, 홍역, 파종성대상포진 등이 공기전파로 감염될 수 있다(Jensen et al., 2005; Chen et al., 2011; Kimberlin, 2011; Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2014). 따라서, 응급실 내에서 공기감염원 보균자의 동선 및 이용 공간에 대한 검토가 필요하여, 이에 대한 기존 연구문헌의 검토를 수행하였다. 기존문헌은 응급실 공간을 진료공간, 진단검사공간, 직원공간, 공용공간으로 구분하고 있다(Choi and Park, 2008). 다른 문헌에서는 진료실, 복도, 간호대기실, 응급병상, 부문별 모듈(진료지원 등)이 각 평면유형을 구성하는 주된 요소임을 언급한다(Kwon and Roh, 2012). 위의 문헌들을 참조하여 응급실 내 주요 공간과 감염전파대상을 Table 1과 같이 구분하고 인터뷰 시 질문을 위한 기본적인 자료로 활용하였다.
인터뷰 개요
인터뷰 조사항목
응급실 내 공기전파 감염가능성을 낮추기 위한 방법을 검토하기 위해서는 응급실의 공간을 유형화 하고 이 안에서 일어나는 의료행위와 이의 감염위험도를 확인할 필요성이 존재한다. 이를 파악하기 위하여, 본 연구에서는 연구의 방법에서 언급한 것과 같이 응급실 내 공간별 공기전파감염위험도, 공기전파감염위험도가 높은 행위, 공기전파 감염관리를 위한 시설 개선 방안의 세 항목을 인터뷰 조사항목으로 하였다.
인터뷰이 개요
심층 인터뷰를 수행한 대상의 개요는 아래 Table 2와 같다. 피설문자는 전국 대형 응급실에 근무 경험이 있는 의료진으로 구성되었으며, 총 12명을 대상으로 하였다. 심층 인터뷰 시 대면인터뷰와 전화인터뷰를 병행하여 수행하였으며, 인터뷰 종료 후, 인터뷰 내용을 서면으로 정리하여 인터뷰이에게 재검토를 받았다.
인터뷰 결과 및 분석
공기전파감염 위험도가 높은 공간에 대한 인식조사결과
응급실내 감염위험도에 대한 응답결과는 Table 3과 같다. 그리고 전체 응답자의 진술내용을 유형별로 정리한 내용은 아래와 같다.
Table 3. Airborne infection risk in Emergency District
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(Airborne infection Risk - ●: high, ◐: medium, ◯: low) |
① 응급병상
활동성이 떨어지는 환자나 중증 환자의 경우 응급병상위주로 진료가 이루어지기 때문에 기본적으로 응급병상 쪽에서의 감염위험이 높다고 볼 수 있으며, 활동성이 높은 환자의 경우 응급실 전체 공간이 위험공간이 될 수 있다는 지적이 있었다. 또한, 응급병상의 경우 최소 3-4시간부터 2-3일간 체류하는 경우도 있어 노출 시간이 긴 특징이 있다는 지적이 있었다. 결핵 등의 공기감염성 질환의 진단을 위해서는 혈액검사(2-3시간소요) 및 CT(1-2시간) 등이 필요하기 때문에 의심 환자는 최소 3-4시간동안 응급병상에 체류하는 것으로 언급하였다.
② 환자분류소(Triage)
환자분류소는 초진을 실시하여 환자의 응급도를 분류하는 공간이며 원인을 알 수 없는 환자들과 의료진 간의 직접 접촉이 일어나게 된다. 다수의 응답자들은 공기전파감염원의 전파가능성이 매우 높다고 응답하였다. 또한, 환자분류소를 1인 이상의 환자가 동시에 사용하는 경우도 있기 때문에 환자간 감염도 가능하다는 지적이 있었다. 환자들이 환자분류소에서 머무르는 시간은 30분 내외로 응답하였다.
③ 보호자 대기실
보호자 대기실은 환자가 재실하는 경우가 많지 않아 감염위험은 응급병상과 환자분류소에 비해 낮은 것으로 응답하였다. 또한, 보호자 대기실의 경우 최근 메르스 사건 이후 응급실 내부에서 보호자 대기실로의 진입을 차단하여 감염위험이 비교적으로 낮을 것으로 예상하였다.
④ 입원대기구역
일부 응답자들은 만약 호흡기 질환 특히 감염 질환이 의심되는 환자가 격리실에 머물지 않고 일반 입원 대기구역에 머물며 호흡기 관련 치료를 받게 될 경우 대기시간의 지체에 의한 교차감염의 위험성이 증가될 수 있다고 응답하였다. 입원대기구역에 머물면서 의료진의 최종결정 시까지 입원 유보, 병실 배정 순위 밀림 등의 다양한 이유로 입원이 지체되는 것 또한 공기전파 감염을 증가시킬 수 있는 인자에 해당한다는 언급이 있었다.
⑤ 격리공간(심폐소생술실등)
개방된 격리병상같은 경우 일반 응급병실 보다 위험하다고 보는 이들이 있었는데 이와 관련하여 비교적 소규모 공간에서 여러 환자가 치료를 받기 때문이라는 지적이 있었다. 또한, 일부 응답자는 격리병상에 환기가 불충분한 경우 공기전파감염 확산의 우려가 높지만 실제 환기상태를 의료진이 확인할 수 없어 불안한 마음을 가지고 있는 것으로 응답하였다.
⑥ 시험실
X-ray, PCR실 등은 일반적인 조건에서의 사용 빈도가 낮아 중요도가 낮을 것이라는 응답이 있었다.
기타의견으로 대부분의 응급실 내부는 전체가 개방되어있어 하나의 공간으로 보는 것이 타당하여, 검사를 위하여 이동하는 동선주변의 공간이 모두 위험하다는 지적도 있었다. 전체 응답을 요약할 때, 먼저 감염위험도가 높은 공간에 대한 인터뷰를 실시한 결과 응급실에서 환자분류를 하는 환자분류소(Triage)에서의 감염위험도가 높다는 의견이 가장 많았다. 환자분류소는 응급실 입구에서 환자를 진단하고 필요한 의료공간으로 환자를 보내는 곳이다. 환자분류소에서 응급실 이용자의 체류시간은 30분 정도로 그리 길지는 않은 것으로 판단되지만, 환자와 의료진이 밀접하게 상호관계를 가지는 것이 그 원인으로 판단된다.
두 번째로 높은 응답률을 보인 곳은 응급병상쪽이다. 이 공간은 환자분류소에서 1차 진단을 받은 환자들이 치료를 받거나 검사를 받기 위해 대기하는 공간이다. 인터뷰 응답에 따르면, 병명을 모르는 환자가 응급병상에 들어온 후 3~4시간이 경과해야 공기감염 가능성있는 질환에 걸렸는지의 여부를 확인할 수 있다. 따라서 결핵이나 백일해와 같이 공기전파가 가능한 환자가 응급병실에서 처치를 받을 때 이 기간동안에 주변 환자 또는 의료진에 감염원을 전파할 가능성이 있다고 응답하였다. 이렇게 질환을 확인하는데 시간이 걸리는 이유는 혈액검사 및 X-ray 촬영 등 몇가지 검사 결과를 확인하여야 공기전파 감염원의 보유 여부를 판단할 수 있기 때문이라고 응답하였다. 따라서 공기감염이 가능한 질병 보유여부를 확실하게 알고 있거나, 기침과 같은 호흡기 증상이 심한 환자의 경우 환자분류소에서 바로 격리 공간으로 수용하는 것이 바람직하다고 응답하였다.
세 번째로, 격리실(병상)에서의 감염위험에 대한 응답도 있었다. 응급실에서는 공기 감염 위험이 있는 환자들을 별도의 공간에 격리하거나 매우 위급한 환자를 별도의 실에 격리할 필요가 있으나, 격리실의 환기 시스템이 음압실에 준하게 설치되어 있지 않기 때문에 주변 환자나 격리실에 출입하는 의료진의 공기감염위험이 높아진다는 것이다.
공기전파감염 촉진행위에 대한 인식조사결과
응급실내에서 공기전파 감염위험을 촉진시키는 행위에 대한 응답결과는 Table 4와 같다. 응급실 내에서 공기전파 감염을 증가시킬 수 있는 행위에 대한 인터뷰 결과는 일부 진료행위가 공기전파 감염 가능성을 높인다는 응답과 특정 행위가 공기전파 감염위험을 증가시키는지 확정적으로 이야기하기 어려우며, 공기전파 감염성이 있는 환자의 호흡 또는 기침만으로도 위험하다는 의견으로 구분된다. 전문의의 경우 다양한 의료행위가 공기전파 감염위험을 증가시킬 수 있다고 응답한 반면, 간호사의 경우 특별한 행위가 감염확률을 높일 수 있을지 확신하지 못하는 경향이 보였다. 그러나 응답자 전반적으로 공기전파가 가능한 질병 감염인의 일반적인 호흡만으로도 감염위험이 있다라는 것에는 수긍하는 입장을 보였다. 감염위험도가 높은 행위에 대한 주요 진술 내용은 아래와 같다. 진술 상 구분하기 어려운 항목은 묶어서 표현하였다.
Table 4. Risky action can result in airborne infection risk in Emergency District
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(Airborne infection Risk - ●: high, ◐: medium, ◯: low) |
① 환자와의 인접/노출시간증가
감염관련 전문의는 공기감염 방지에 가장 중요한 요인은 감염원을 가진 환자와 거리와 노출시간으로 생각된다고 언급하였다. 그러나 감염원을 가진 환자와의 노출시간이 중요하지만 노출시간이 짧다고 해서 감염위험이 없다고 단정할 수는 없다고 언급하였다. 일반적으로, 공기감염 위험도를 평가하기 위해서는 감염원과의 인접성도 중요하지만, 노출시간도 중요하다고 응답하였으며, 단일공간에 환자와 4~6 시간 이상 노출될 때 감염의 가능성이 있는 것으로 판단하여 검사를 해볼 필요성이 있다고 응답하였다.
② 일상적인 환자의 기침/호흡
공기전파 감염의 경우 호흡자체가 위험하다고 보아야 한다는 의견도 있었다. 응급실 근무자의 응답 중, 응급실 내원 후 사후에 공기감염으로 확진된 사람이 있을 경우 CCTV로 접촉인을 확인하고 있으며, 단순접촉 또는 주변환자, 보호자에게 선제적인 차원에서 항생제 등의 투약을 실시하는 경우도 있다고 응답하였다. 이는 별도의 의료행위 실시여부와는 상관없이 이루어지는 것이다.
③ 기관삽관/비인두검체 채취/Suction/Nebulizer
응급실에 근무하는 간호사들은 비말 또는 에어로졸이 생성가능한 행위로써 기관삽관, 가래배출이 어려운 환자 대상의 석션(Suction), 천식이나 폐질환 환자 대상 Nebulizer 사용을 언급하였다. 인플루엔자 현장검사 또는 호흡기 PCR (Polymerase Chain Reaction) 검사 시 비인두를 긁어서 검체 채취를 하는데 이러한 의료행위는 응급실 내에서 매우 빈번하게 일어나고 있으며 이때 비말과 공기전파 가능한 미립자가 발생가능하다고 이들은 인식하고 있었다. Nebulizer의 경우에도 일반 응급병상에서 사용하는 경우도 있으며, 기기 사용 중에는 이동하지 않는다고 응답하였다. Nebulizer처치 시간은 약 30분 정도인 것으로 응답하였다.
인터뷰 결과 공기전파 감염원의 일상적인 호흡에 의한 감염원 전파 가능성에 대해서도 인터뷰한 의료진들은 상당히 중요하다고 인지하고 있었다.
과거의 기존 연구에 따르면 기침과 재채기는 공기감염을 일으킬 만큼 충분한 바이러스를 생성하는 것으로 나타났지만, 호흡은 그렇지 않은 것으로 제시하고 있다(Robert B.C. 1966). 그러나, 최근의 연구에서는 인플루엔자의 공기전파에 대한 최근의 연구동향 리뷰를 통해 일상적인 호흡의 호기로 배출되는 particle의 대부분은 1 μm 이하이며(Papineni and Rosenthal, 1996; Edwards et al., 2004; Fabian et al., 2008), 또한 하루 중 일반 호흡에 의해 배출되는 바이오에어로졸의 양이 매우 크다는 것을 근거로(Fiegel et al., 2006) 간헐적인 재채기의 영향보다 일반적인 호흡의 감염위험성이 더 클 수 있다는 가능성을 제시하고있다(Tellier, 2009). 재채기는 1회당 약 40,000개의 입자를 기침은 약 710개의 입자를 생산하는 것으로 제시하고 있다(Fernstrom and Goldblatt, 2013). 또한, 기존 문헌에서는 재채기는 40,000 개의 비말(droplet, 직경>5 μm)을 기침은 최대 3000 개의 비말핵(droplet nuclei, 직경<5 μm)를 배출할 수 있는 것으로 언급되어 있다(Cole and Cook, 1998; Atkinson et al., 2009; Tang et al., 2006). 이러한 문헌을 참고할 때 응급실 내원 환자가 공기전파 감염이 가능한 질병에 걸려있을 때 호흡만으로도 주변 사람들에 공기를 매개로 한 감염을 일으킬 가능성을 배제할 수 없을 것으로 보인다. 이러한 내용은 인터뷰를 수행한 의료진들의 인식과 맥락을 같이한다.
간호사들은 앞서 언급한 바와 같이 공기전파 감염위험을 증가시킬 수 있는 행위로써는 기관삽관, 가래 suction, Nebulizer의 사용, 비인두 검체 채취 등이 있다고 응답하였다. 이는 기관삽관, 가래 suction, 비인두 검체 채취와 같이 간헐적인 재채기를 촉진하는 의료 행위와 Nebulizer와 같이 일정 시간 동안 미세입자와 호기를 함께 배출시키는 의료 행위로 구분할 수 있을 것이다. 이러한 행위는 1차적으로 직접적인 의료행위를 하는 의료진이 공기전파 감염원과 비말등에 노출되는 가능성을 크게 증가시킬 것으로 사료되며, 2차적으로 주변 환자 및 보호자들에 대한 공기전파 감염을 유발할 것으로 사료된다.
Nebulizer는 천식 또는 기관지 이상이 생기는 경우 치료약을 0.5~5.5 ㎛의 작은 입자로 만들어 폐에 직접 공급하는 의료도구로써 주로 호흡기 환자가 사용한다는 점과 가동시 미세한 에어로졸을 생성한다는 측면에서 주의가 필요한 의료행위기구인 것으로 사료된다. WHO 역시 이러한 Nebulizer의 사용이 SARS와 같은 감염병의 확산을 촉진시킬 수 있는지에 대해서는 이견이 있을 수 있다고 인정한다(WHO, 2009). 그러나, Nebulizer 사용 시 미세한 에어로졸 발생량이 증가하기 때문에 보수적인 접근방법이 필요하며(Simonds et al., 2010), Nebulizer는 주변 환자와 독립된 곳에서 사용하도록 하고 있다(WHO, 2009). 응답 중, Nebulizer를 사용하는 의료행위가 응급실에서 빈번하게 이루어질 수 있다는 내용이 존재한다는 것을 고려할 때 향후 응급실 공기전파 감염관리 시 참고할 필요가 있을 것이다.
응급실 시설 및 개선사항에 대한 인식조사결과
인터뷰 대상자들을 중심으로 응급실 시설의 실태 및 개선이 필요한 사항에 대하여 질의한 결과는 Table 5와 같다. 개선방안에 관한 질문 중 격벽에 대한 내용은 최근 응급병실의 리모델링 사례를 반영하여 이에 대한 의사를 물은 것이다. 세부적인 내용은 다음과 같이 요약될 수 있다.
① 응급실 시설 실태 관련 사항
응급실은 전반적으로 개방되어 있어 감염원 확산이 용이한 구조라는 응답이 있었으며, 응급실은 타 공간과 물리적으로 분리되어 있어 공기전파 감염원이 응급실 외부로 확산될 가능성은 낮을 것이라는 응답이 있었다. 그럼에도 응급실 일부 주출입구 측에서 응급환자의 출입에 따른 기류유출입이 발생한다고 응답하였다.
또한, 응답자들의 일부는 응급실 내의 환기가 제대로 이루어지는지 확인이 어려우며, 환기가 잘 되지 않을 것이라고 예상하고 있었다.
② 응급실 시설 개선 방향 관련
○환기 관련
먼저 환기와 관련하여서는 응급실의 경우 환기를 잘 수행해야 하며 환기 여부를 표시하는 알람장치도 도움이 될 것이라는 응답이 있었다.
또한 감염전문의의 경우 수술실과 같이 실내 층류(laminar flow)의 형성이 감염확산 방지에 도움이 될 수 있다라는 응답을 하였다. 한편, 격리실에만 적용된 음압시설을 전 응급실 구역 내 확대 적용할 필요성이 있을 수도 있다고 응답하는 응답자와 현재 개방적인 응급실에서 음압병실형태로 구성하는 것은 어려울 것이라는 응답자가 동시에 존재하였다. 공기의 순환 방향을 개별 적용할 필요가 있다는 의견과 응급실의 특성상 수용가능인원보다 많은 환자들을 수용하는 경우가 많아 환기가 부족하다고 느낀다는 응답도 있었다.
○병상 간 격벽의 적용 관련
전반적으로 의료진(특히 간호사)의 감염방지 행위는 접촉감염 방지에 치중되어 있고, 공기감염 방지 행위는 마스크 같은 것을 착용하는 정도로 제한되어 있으나, 이 또한 사람에 따라 벗고 다는 경우도 많다고 응답하였다. 따라서 공기감염방지를 위한 격벽과 같은 시설의 확충이 도움이 될 것이라는 의견이 있었다. 한편, 응급병상 쪽에 격벽을 설치할 경우 환자들이 눈에 보이지 않아 의료행위에 어려움이 있으며, 환자의 낙상 방지를 위한 관리가 어렵다는 의견이 있었다. 이에 따라 굳이 격벽을 설치 한다면 응급시 의료기구 진입을 위한 여유 공간 및 시야를 막지않는 투명한 구조와 필요시 커튼을 쳐 시야를 가릴 수 있게 구성되어야 한다는 의견이 있었다. 이와 동시에 격벽 또는 커튼을 많이 설치할 경우 오히려 접촉감염을 증가시킬 수 있는 우려가 있다는 응답도 있었다.
○ 공간(실) 분리(이격) 관련
환자분류소의 경우 응급실 내부에 개방되어 있어 공기전파 감염원 확산이 가능하다고 보이며, 많은 환자들이 출입하는 공간으로 의료진들의 감염위험 감소 및 공기감염원 확산방지를 위하여 별도실로 독립하고 환기를 하는 것이 좋을 것이라는 의견이 감염전문의로부터 있었다. 오염물질 또는 의료폐기물을 보관하는 장소를 주변과 독립적으로 만들면 좋을 것으로 생각된다는 의견과 침상간 간격이 기준을 지키지 못 하고 있어 개선이 필요하다는 의견도 있었다. 또한 마스크 등의 공기전파감염방지를 위한 자재에 대한 정부지원등을 필요로 한 경우도 있었다. 현재 응급실의 실태와 관련한 상태에서는 공기전파감염에 취약하다는 응답이 많았으며, 이는 응급실의 개방적인 구조와 환기가 잘되지 않는다는 인식에 기반하고 있는 것으로 사료된다. 병상간 격벽에 대해서는 다소 회의적인 의견이 많았다. 한편, 2차 인터뷰 조사대상자 중에서는 응급실내에 격리병실이 크게 부족하여, 격리병실의 추가가 필요하다는 의견이 많았다.
요약 및 시사점
전체적인 인터뷰 결과는 다음과 같이 요약될 수 있다.
첫째, 감염위험도가 높은 공간에 대한 응답 결과 인터뷰 대상 의료진들은 환자분류소, 응급병상에서의 위험도가 높다고 응답한 응답자 수가 가장 많았다. 그리고, 응급실 내 환자 대기공간, 격리병실 및 시험실 등과 같은 곳에서의 감염위험도도 언급되었다. 실질적으로 이러한 응답결과는 응급실 공간 대부분을 포괄하고 있어, 응급실 각 부위 모두에 대한 공기전파감염방지 방안을 수립할 필요성이 있을 것으로 판단된다. 응답자들이 지적한 주요 공간의 특징을 살펴보면, 불특정 다수와의 접촉 빈도가 공기전파 감염에 있어 결정적인 요인으로 인지하고 있다고 판단된다. 실제 응급실 내 환기 시스템에 대한 인식정도는 비교적 낮은 편으로 판단되며, 주로 해당 공간 내 공기전파 감염원의 존재 가능성 및 노출 가능성에 대해서는 감염관리 관련 의료진들이 주요하게 생각하고 있는 것으로 판단된다. 시험실과 같은 공간은 비교적 제한적인 면적을 가진 닫힌 공간의 형태이며, 의료진과 환자 상호간의 접촉시간이 비교적 짧기 때문에 충분한 환기량이 확보될 경우 감염원의 확산 등에 대한 우려는 해결될 수 있을 것으로 보인다. 그러나, 개방적인 형태를 가진 응급병상, 환자분류소, 응급실내 환자 대기공간의 경우 충분한 환기량을 확보하더라도 공기전파 감염원의 확산양상에 따라 대상 공간 내에서 국부적으로 높은 농도의 감염원에 노출될 수 있을 가능성이 존재할 것으로 판단된다. 환자분류소와 응급실내 환자 대기공간의 경우 대면하여 상담을 하는 행위가 발생하거나, 또는 다수의 환자가 긴 벤치에 함께 앉아 진료를 기다리는 과정에서 의도하지 않은 공기전파감염이 일어날 수도 있을 것으로 판단된다. 이러한 공간에서는 적정한 재실밀도를 확보하거나, 재실밀도에 비례하여 환기량을 증가시켜 주는 것도 필요할 것으로 판단된다. 특히 응급실내 환자 대기공간의 경우 검사실 앞 복도에 임의적으로 설치되는 경우가 많기 때문에 공기전파 감염원을 배출하는 환자가 지속적으로 대기하고 있을 경우 공기전파 감염원이 복도를 통해 인접실로 확산될 수 있는 가능성이 있다. 따라서 이러한 복도/환자대기공간은 음압으로 형성하거나, 복도 내 환자 대기공간 상단에 배기구를 설치하여 공기전파 감염원의 확산을 최대한 억제하는 것이 필요할 것으로 판단된다. 환자분류소와 같이 불특정 다수의 환자와 지속적으로 대면 접촉이 이루어지는 곳은 의료행위에 불편함이 없는 한도 안에서 별도 실로 구획하거나, 호흡기 환자와 비호흡기환자를 구별하여 진료하도록 하는 것도 권장할만할 것으로 판단된다. 한편, 환자분류소에 입실하는 환자 중 호흡기 증상이 심한 환자에게 마스크(N95 등)를 착용하도록 하는 것도 공기전파감염을 낮추는 대안이 될 수 있을 것으로 판단된다.
둘째, 공기전파 감염 위험도를 높이는 의료행위에 대해서는 감염원을 보유한 환자의 기본적인 호흡 자체가 가지는 감염위험에 대해서는 전반적으로 동의하지만, 특징적인 의료행위가 감염위험을 높이는 지에 대해서는 일부 의료행위가 감염위험을 높인다는 의견과 잘 모르겠다는 의견이 있었다. 감염위험을 증가시킬 수 있는 행위로써는 기관삽관, 가래 suction, Nebulizer의 사용, 비인두 검체 채취 등이 있었다. 따라서, 일상적인 호흡에 대응하기 위한 공기전파감염방지방안과 언급된 의료행위가 발생할 때의 감염방지를 위한 별도의 방안이 마련될 필요가 있을 것으로 판단된다. 기관삽관, 가래 suction과 같은 처치는 주로 중환자실 등에서 이루어진다고 판단된다. 한편, 일부 Nebulizer의 사용이 일반 병실에서 사용된다는 응답이 있었기 때문에 주의를 요한다고 보여진다. 언급된 위험 행위들은 격리된 실이나 환기량이 향상된 조건에서 수행하는 것이 필요할 것으로 판단된다. 한편, 기침과 호흡, 그리고 공기전파감염원 보유환자와의 접촉만으로도 충분히 위험하다는 의견이 많았다. 기존 연구문헌을 참고로 하였을 때에도 일반 호흡에서도 공기를 통하여 확산이 가능한 입자들이 다량 배출되기 때문에 앞서 언급한 공기전파감염원 확산을 촉진시키는 특이 행위 이외에도 응급실 내에서 이루어지는 공기전파 감염방지를 위한 전반적인 대응 수준을 높일 필요가 있는 것으로 판단된다. 이러한 대응 수준은 추후 정량적인 해석 또는 평가를 통하여 검토될 필요가 있을 것이다.
셋째, 응급실 시설 실태 및 개선사항과 관련하여 기존 응급실 시설에 대한 의견은 ‘응급실이 개방적인 구조이기 때문에 감염원 확산이 용이하다’는 의견과 ‘환기가 이루어지는지 잘 모르겠다’ 또는 ‘환기가 잘 되지 않는다’는 의견이 대부분을 차지하고 있었다. 응급실의 환기에 대하여 긍정적인 답변을 한 사람은 없었다. 그리고 개선 사항으로는 응급실 내 환기시스템 개선의 필요성과 응급병상의 격벽 설치에 있어 의료행위의 효율성 측면 및 접촉감염관리 측면에서 신중해야 한다는 의견이 있었다. 응급실의 기류제어에 대한 필요성은 공감하는 의견이 많았으나, 음압병실화 하는 것에 대해서는 이견이 있는 것으로 나타났다. 격벽의 설치는 기능적인 문제로 다소 회의적인 의견이 많았다. 공간(실) 분리와 같은 항목은 응급실의 위급한 환자를 치료하는 본질적 목표를 방해하지 않는 한도안에서 선택적으로 검토할 필요가 있을 것으로 판단된다.
환기량을 개선하는 것은 설비적 개선과 비용투입이 필요한 사안이나, 응급실에서 일어나는 의료행위에 제한을 가하지 않기 때문에 가장 우선적으로 이루어질 수 있는 방법으로 판단된다. 인터뷰 결과로 나타난 응급실에 대한 의료진의 개선 의견 역시 환기량 개선에 중점을 두고 있는 것으로 판단된다. 2차 인터뷰에서 주요하게 나타난 격리병실의 확충 역시 이러한 맥락에서 이해할 수 있을 것으로 판단된다.
결 론
본 연구에서는 응급실의 공기전파 감염확산 위험성에 대한 의료진의 인식을 문헌 조사와 심층 인터뷰를 통하여 탐색적으로 검토하였다. 그 결과, 응급실 전반에 공기전파 감염의 위험이 존재하나, 환자분류소와 응급병상이 가장 위험하다는 의견을 도출하였다. 이외 검사실, 중환자실과 같이 닫힌 공간, 응급실 내 환자대기실 역시 위험한 공간으로 인식되고 있었다. 불특정 다수와의 접촉 빈도, 재실시간, 좁은 공간 등이 의료진이 이러한 판단을 내린 근거라고 추정되었다.
또한, 공기전파감염 질병에 걸린 환자의 호흡자체가 문제가 있다는 인식과 기관삽관, 가래 suction, Nebulizer의 사용, 비인두 검체 채취와 같은 의료행위가 공기전파감염을 촉진한다는 인식이 존재해 공기전파 감염관리를 위한 상시대응방안과 의료행위별 대응방안이 필요할 것으로 판단된다. 마지막으로, 기존 응급실의 문제점은 개방적이라는 것과 환기가 잘 이루어지지 않는다는 의견이 많았다. 개선방안으로는 충분한 환기방식 개선(AIA, 1996-97)과 공간 분리(또는 이격)가 필요하다고 하였다. 그러나 응급실 병상 간 격벽을 설치하는 것에 대해서는 회의적인 의견이 많았다. 응급병실 전체의 음압 병실화 및 공간의 분리에 대한 의견도 상이한 편이었다. 한편, 음압실에 대한 추가설치가 필요하다는 의견도 다수 나타났다. 이러한 전반적인 내용을 반영하여 응급실 내 공기전파감염 방지를 위한 개선방안을 검토하는 것이 필요할 것으로 판단되었다.
본 연구는 응급실 내 공기전파감염위험 및 개선방안을 마련과 관련된 기초자료를 확보하기 위한 탐색적 조사연구로 그 의미는 한정된다. 향후 본 연구 결과를 기반으로, 광범위한 설문조사와 개선방안 마련을 위한 정량분석을 수행하여 현실적으로 활용가능한 응급실 설계지침을 도출할 계획이다.
